Zorgdossier: alles over uw zorgvrager op één plek

Wat is een zorgdossier?

Een zorgdossier is het volledige, actuele verslag van de zorg die één persoon krijgt: wie diegene is, wat er is afgesproken, wat er feitelijk gebeurt en wat dat oplevert. Op papier was dat een map; digitaal heet het een elektronisch cliëntendossier (ECD) of, zoals wij het noemen, een zorgdossier — omdat we over zorgvragers spreken en niet over cliënten. Dezelfde zaak, een ander woord.

De wet bepaalt grotendeels wat erin hoort. De Wgbo verplicht een dossier per zorgvrager, de Wkkgz verlangt dat incidenten worden vastgelegd en de Wzd stelt eisen aan onvrijwillige zorg. Een digitaal dossier voegt daar iets aan toe wat een map niet kan: termijnen die zichzelf bewaken, een logboek van wie wat wanneer las of wijzigde, en één versie van de waarheid voor alle diensten.

Hieronder ziet u hoe dat er in Dossier360 uitziet, tabblad voor tabblad. Dat is meteen het antwoord op de vraag hoe een zorgdossier er in de praktijk uitziet.

Eén dossier, zes tabbladen

Het zorgdossier is opgebouwd in zes tabbladen: Overzicht, Zorg, Planning, Veiligheid, Wzd en Administratie. Welke onderdelen u ziet, hangt af van de modules en rechten van uw organisatie. Een zoekbalk bovenin doorzoekt het hele dossier: zorgvragers, rapportages, incidenten, documenten, ZIO en doelen.

OverzichtZorgVeiligheidWzdAdministratie

Overzicht met attentiebalk

Reanimatiebeleid, allergieën, signaleringsfase, lopende Wzd-maatregel en termijnen staan vast bovenaan. Daaronder kaarten die elke medewerker zelf inricht.

Begeleidingsplan, doelen, rapportages, medicatie

Het begeleidingsplan in veertien hoofdstukken met een sectierail, de SMART doelen, de rapportages per dienst, de medicatie-aftekenlijst en de aanwezigheid.

Signaleringsplan, risicoanalyse en incidenten

Het signaleringsplan met vier fases en alarmniveau, de risicoanalyse met scoreschaal en de incidenten waarbij deze zorgvrager betrokken was.

Het Wzd-traject van deze zorgvrager

Stappenplan, MDO's, uitvoeringen, evaluaties en termijnen, zichtbaar zodra de Wzd-module aanstaat.

Financiering, documenten en contactpersonen

Indicaties, contracten en urenbudget; documenten met verplichte-documentenchecklist; naasten, huisarts en hulpverlening; analyses over een zelfgekozen periode.

• Overzicht – Attentiebalk met reanimatiebeleid, kritieke allergieën, signaleringsfase, lopende Wzd-maatregel en termijnen, plus kaarten die u zelf inricht.
• Zorg – Begeleidingsplan, doelen, rapportages, medicatie met aftekenlijst en dubbele controle, en aanwezigheid bij groeps- of dagbestedingsindicaties.
• Planning – Zorgagenda met zorgmomenten en afspraken, en de afspraken en aandachtspunten uit rapportages.
• Veiligheid – Signaleringsplan met vier fases, risicoanalyse met scoreschaal en incidenten.
• Wzd – Het volledige Wzd-traject van deze zorgvrager, als de Wzd-module aanstaat.
• Administratie – Financiering (indicaties, contracten, urenbudget), documenten, contactpersonen (naasten, hulpverlening, huisarts), interne notities en analyses over een zelfgekozen periode.

Begeleidingsplan

Het begeleidingsplan is het hart van het tabblad Zorg. Het bestaat uit veertien genummerde hoofdstukken (vijftien met de Wzd-module), van wie de zorgvrager is en wat hij belangrijk vindt tot doelen per leefgebied, risico's, medische gegevens en de afspraken over evaluatie. Een sectierail naast de inhoud houdt alle hoofdstukken in beeld en laat zien wat nog leeg is. U leest het plan als lopende tekst en bewerkt een sectie door erop te klikken; één opslagbalk onderaan bewaart alles tegelijk.

• Doelen uit het plan – Een doel voegt u toe vanuit het plan zelf, met dezelfde verplichte SMART-velden als in het tabblad Doelen.
• Versies – Een ondertekend plan is alleen-lezen. Verandert de situatie, dan maakt u een nieuwe versie; de vorige blijft als historie bewaard.
• Evaluatietermijn – De evaluatiedatum staat in de attentiebalk en in de dossier-check, zodat een verlopen plan niet onopgemerkt blijft.
• Rapportage volgt het plan – De levensdomeinen en doelen uit het plan komen terug in elke rapportage, waar begeleiders ze scoren.

Signaleringsplan

Onder Veiligheid staat het signaleringsplan (crisisplan): per fase beschrijft het welke signalen de zorgvrager laat zien en wat er dan gebeurt, door de zorgvrager zelf en door de begeleiding. Een nieuw plan start met vier fases: blauw (ontspanning), groen (stabiel), oranje (vroege signalen) en rood (crisis). Elke fase heeft een alarmniveau dat bepaalt wat de app doet: bij "aandacht" ziet het team de fase op Vandaag en bij de dienstoverdracht, bij "crisis" krijgen de toegewezen begeleiders een notificatie.

Begeleiders zetten de actuele fase in het dossier met een toelichting en desgewenst direct een rapportage. Elke fasewijziging wordt gelogd. Het plan kent concept-, actieve en gearchiveerde versies; de actuele fase staat ook in de attentiebalk en op het dossieroverzicht.

Risicoanalyse

Naast het signaleringsplan staat de risicoanalyse: een lijst risicopunten per zorgvrager die u afloopt, zoals vallen, medicatie, agressie of zelfverwaarlozing. Per punt beoordeelt u kans (1 tot 5) en ernst (1 tot 5); de score van 1 tot 25 valt in een risicoklasse. Welke klassen dat zijn, bepaalt uw organisatie zelf: bijvoorbeeld laag, gemiddeld, hoog en kritiek, of een stoplicht met groen, oranje en rood. Ook de startlijst met risicopunten stelt u zelf in, zodat de analyse past bij uw zorgvorm. Per punt legt u de maatregelen vast; een hoge klasse opent de weg naar een Wzd-traject. De datum van herbeoordeling wordt bewaakt en de analyse telt mee in de dossier-check.

Dossier op orde

Is er een actief begeleidingsplan en is de evaluatie niet over datum? Zijn een contactpersoon, de huisarts, de risicoanalyse, het signaleringsplan, de toestemmingen en de verplichte documenten vastgelegd? De dossier-check beantwoordt zestien van zulke vragen per zorgvrager, onderscheidt verplicht van advies en linkt direct naar het onderdeel waar iets ontbreekt. Op het overzicht staat de kaart Dossierstatus; de attentiebalk toont termijnen voor indicatie, evaluatie, Wzd en IGJ.

Overzicht naar eigen inzicht

Het overzicht richt elke medewerker zelf in: kaarten zoals Actueel beeld, Essentieel vóór contact, Vandaag & volgende actie, Doelen & voortgang, Recente rapportages, Overdrachtspunten, Komende afspraken, Actuele medicatie en Betrokken medewerkers zet u aan, uit of in een andere kolom. De attentiebalk bovenaan is vast en verdwijnt nooit. Toestemmingen (foto's, verwantenportaal, gegevensdeling) legt u per zorgvrager vast; het systeem dwingt ze ook af.

Profiel en contactpersonen

Beheer alle basisgegevens centraal: NAW-gegevens, geboortedatum, geslacht, BSN, telefoonnummers, e-mailadres, indicatie, locatie, datum in- en uitschrijving en notities. Contactpersonen (naasten, wettelijk vertegenwoordiger, huisarts, hulpverlening en Wzd-functionaris) staan onder Administratie. Persoonlijke gegevens worden versleuteld opgeslagen conform de AVG.

Financiering, uren en analyses

Onder Administratie › Financiering ziet u per indicatie de afspraak met de betaler: contract, tarief, urenbudget en verbruik (toegewezen, gebruikt, resterend). Zo ziet u direct of een zorgvrager nog uren over heeft of bijna aan de limiet van de indicatie zit. Het financiële beheer zelf, zoals contracten vastleggen, de maandafsluiting en het versturen van declaraties, doet u niet in het dossier maar in het portaal Financieel; zie Facturatie en declaratie. Het onderdeel Analyses geeft per zorgvrager een overzicht over 30 dagen, 90 dagen, 6 maanden of 1 jaar: rapportages per type, incidenten met ernst en status, voortgang van doelen, afspraken en verbruik van zorguren.